支払元受高配分請求書 下記のとおり支払元受高の配分を請求する。 記 年度東日本大震災復興特別会計 配分請求額 円 ＥＥＥＥＥＥＥＥ 区 分 金 額 徴収済額集計表 ＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥ 年度東日本大震災復興特別会計 年 月分 科 目　摘要 本月ま 本月ま 本月ま　収納未済 本月分　での累　本月分　での累　本月分　での累　歳入額 計 計 計 何（款） 何（項） 何（目） 円 ０ ０ ０ 円 ０ ０ ０ 円 ０ ０ ０ 円 ０ ０ ０ 円 ０ ０ ０ 円 ０ ０ ０ 何（目） 何（項） ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ 年 月 備 考 円 ０　現金払込仕訳 ０　前月までの払込未済 ０　本月中現金領収額 ＥＥＥＥＥＥＥＥ ０　本月中現金払込高 ＥＥＥＥＥＥＥＥ ０　翌月へ越高 ＥＥＥＥＥＥＥＥ 今 回 請 求 額 前 回 ま で 計 備考　用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とする。 別紙第４号書式（第６条第２項関係） 第 年 ０ ０ 所管部局長 官職　氏 総括部局長宛 氏 名 印 備考 １　用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とする。 ２　この報告書には、日本銀行の月計突合表の写しを添付するものとする。 ３　最終ページに（項）の合計を付すものとする。 別紙第２号書式（第３条関係） 支出済額集計表 ＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥＥ 年度東日本大震災復興特別会計 内閣所管 組織 年 月分 Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ 第 年 官署支出官（所管部局長） 官職　氏 名 額 考 下記のとおり支払元受高を返還する。 記 年度東日本大震災復興特別会計 日 総括部局長宛 所管部局長 官職 円 用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とする。 氏 名 印 （ （ 備考 １　用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とする。 ２　最終ページに（項）の合計を付すものとする。 別紙第３号書式（第６条第１項関係） 誤 備考 誤 円 ０ ０ ０ ０ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ 円 ０ ０ ０ ０ 備 印 支払元受高返還通知書 正 円 ０ ０ ０ ０ 号 日 月 所管部局長（総括部局長）宛 行 円 ０ ０ ０ ０ 円 備考　用紙の寸法は、日本工業規格Ａ列４とする。 別紙第５号書式（第６条第３項及び第４項関係） ジ 月 円 ０ ０ ０ ０ 記 年度東日本大震災復興特別会計 段 年 円 ０ ０ ０ ０ 下記のとおり支払元受高を配分する。 ペ ー 円 ０ ０ ０ ０ 何（組織） 何（項） 何（目） 何（目） 印 改 三　印三原正平 一　刷一稿す成 誤ペ誤る二 ー 上　り　り内十 ） ） ジ　閣四 上　府年 段　令三 ） 八 月 行 三 七 目 十 第 か 日 （ 四 ら 条 一 号 中 一 外 行 第 目 七 ま 十 で 三 を 号 ） 削 除 公 す 布 る 内 。 閣 府 令 第 第 十 四 五 条 号 （ 第 一 内 項 閣 中 府 本 府 組 織 規 則 の 一 部 を 目 名 支払元受高配分通知書 第 年 号 日 月 総括部局長宛 所管部局長 官職 氏 名 印 三三三原同 一一一稿日 （ ペペペ誤 ーーー り同 ） ジジジ　号 下下上　外 ） 段段段 一一二　公 七行三　布 行目行　内 目か目　閣 からか　府 ら六ら　令 二行二　第 〇目六　十 行ま行　六 目で目　号 （ まをま で削で　沖 を除を　縄 削す削　総 除る除　合 。 すす事 るる務 。 。 局 組 織 規 則 の 一 部 を 改 正 す る 内 閣 府 令 ） 科 済 支払計画示 達額本月ま 本月分　本月れい　本月科目　本月分　前月まで　差引額 での累計 入額 等更正額　差引計　の差引額 本 体 一 、 五 二 〇 円 月 一 、 五 九 六 円 一 ヵ （ （ ） ） ） 別 料 送 （ 配 本 号 一 部 一 、 九 〇 四 円 本 体 一 、 八 二 〇 円 価 定 話 ０３ （３５８７） ４２９４ 発行所 支払元受高配分請求書 第明 治 三二 種十 五 郵年 便三 月 物三 認十 一 可日 土曜日 平成　　年　　月　　日 官職 （ 官 報 所管部局長 出 号 日 月 官署支出官宛 日 支 考 計 合 ０ ０ 備 円 電 （号外特第　　号） 徴収決定済額　収納済歳入額　不納欠損額 正 内閣所管 独二東〒 立番京一 行四都〇 政号港五 法　区ｅ 人　虎八 国　ノ四 立　門四 印　二五 刷丁 局目 別紙第１号書式（第３条関係）