平成 （号外特第　　号） 月 氏名又は名称 住 印 所 一級建築士、二 証明を行った建　級建築士又は木 築士、指定確認　造建築士の別 検査機関、登録 住宅性能評価機 関又は住宅瑕疵 担保責任保険法 指定確認検査機 人 関、登録住宅性 能評価機関又は 住宅瑕疵担保責 任保険法人の場 合 名 報 年 登 録 番 号 登録を受けた都道府県名（二級 建築士又は木造建築士の場合） 指定をした者（指定確認検査機 関の場合） 官 土曜日 平成　　年　　月　　日 名 所 登 一級建築士、二 級建築士又は木 造建築士の別 録 番 号 登録を受けた都道府県名（二級 建築士又は木造建築士の場合） 登 録 番 号 建築基準適合判定資格者の場合 登録を受けた地方整備局等名 氏 住 登録住宅性能評 価機関が証明を 行った場合の調　建築士 査を行った建築　の場合 士又は建築基準 適合判定資格者 検定合格者 住 所 住宅瑕疵担保責 任保険法人が証 明を行った場合　建築士　一級建築士、二 の調査を行った　の場合　級建築士又は木 建築士又は建築 造建築士の別 基準適合判定資 格者検定合格者 建築基準適合判定資格者 検定合格者の場合 備考 １ 登録年月日及び登録番号 住 名 所 一級建築士、二 級建築士又は木 造建築士の別 建築基準適合判定資格者 検定合格者の場合 登 録 名 登 録 番 号 登録を受けた都道府県名（二級 建築士又は木造建築士の場合） 合格通知日付又は合格証書日付 合格通知番号又は合格証書番号 番 号 登録を受けた都道府県名（二級 建築士又は木造建築士の場合） 合格通知日付又は合格証書日付 合格通知番号又は合格証書番号 （用紙 指定・登録番号（指定確認検査 機関又は登録住宅性能評価機関 の場合） 在 地 建築士が証明を　所 行った場合の当 該建築士の属す　一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建 る建築士事務所　築士事務所の別 指定確認検査機 関が証明を行っ た場合の調査を　建築士 行った建築士又　の場合 は建築基準適合 判定資格者 氏 指定・登録年月日 称 氏 日 日本工業規格 Ａ４） 「証明申請者」の「住所」及び「氏名」の欄には、この証明書の交付を受けようとする者の 住所及び氏名をこの証明書を作成する日の現況により記載すること。 ２　「家屋番号及び所在地」の欄には、当該工事を行った家屋の建物登記簿に記載された家屋番 号及び所在地を記載すること。 ３　「木造又は非木造の別」の欄には、当該工事を行った家屋が木造住宅である場合には 「木造」 と、木造住宅以外の住宅である場合には「非木造」と記載すること。 ４　「工事の種別及び内容」の欄には、この証明書により証明をする工事について、次により記 載すること。 ￥　「工事の種別及び内容」の「工事の種別」の欄には、以下により記載するものとする。 ｛　「第１号工事」の欄には、当該工事が東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨 時特例に関する法律施行令（以下「施行令」という。第２９条の２第３項第１号に規定する ） 増築、改築、大規模の修繕又は大規模の模様替のいずれに該当するかに応じ該当する番号 を〇で囲むものとする。 ｜　「第２号工事」の欄には、当該工事が施行令第２９条の２第３項第２号に規定する修繕又 は模様替であって次に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を〇で囲むも のとする。 イ　床の過半の修繕又は模様替　床（建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第２条第５号 に規定する主要構造部（以下「主要構造部」という。である床及び最下階の床をいう。 ） ） の過半について行うもの ロ　階段の過半の修繕又は模様替　主要構造部である階段の過半について行うもの ハ　間仕切壁の過半の修繕又は模様替　間仕切壁（主要構造部である間仕切壁及び建築物 の構造上重要でない間仕切壁をいう。の室内に面する部分の過半について行うもの（そ ） の間仕切壁の一部について位置の変更を伴うものに限る。 ） ニ　壁の過半の修繕又は模様替　主要構造部である壁の室内に面する部分の過半について 行うもの（当該修繕又は模様替に係る壁の過半について遮音又は熱の損失の防止のため の性能を向上させるものに限る。 ） ｝　「第３号工事」の欄には、当該工事が施行令第２９条の２第３項第３号に規定する修繕又 は模様替であって当該欄に掲げるもののいずれに該当するかに応じ該当する番号を〇で囲 むものとする。 〜　「第４号工事」の欄には、当該工事が施行令第２９条の２第３項第４号に規定する修繕又 は模様替であって当該欄に掲げる規定又は基準のいずれに適合するかに応じ相当する番号 を〇で囲むものとする。