別
紙
第
九
号
書
式
の
次
に
次
の
七
書
式
を
加
え
る
。

別紙第９号の３書式
「何」会計

別紙第９号の２書式
（表

（号外第　　号）

年

月

面）

主
管
（又は所管）

健康保険料被保険者負担金額表

年

度

国庫金振替書　健康保険被
保険者氏名

収入取扱庁
ＥＥＥＥＥＥ
保険料
負担金

報酬額

備

考

日払込
（納入先

円

市町村）

円

指定金融機関
長殿
年
給

与

金

所

月分
得

者

退職手当等所得割
の

異

動

（有・無）

額

円
上記の健康保険料被保険者負担金を払い込みました。

報

ｅ特別徴収義務者
ｆ指　定　番　号

号ｇ
ｈ

第

平成「何」年「何」月「何」日
「歳入徴収官　官　氏
名」殿
備考

（裏

官
木曜日
平成　　年　　月　　日

主
管
（又は所管）

地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により、下記のとおり分離課税に係る所
得割について納入の申告をし、表記のとおり振込・送金の方法により支出決定したので通知し
ます。
支

払

金

氏

名

＠」

別紙第９号の４書式

面）

道府県民税及び市町村民税退職手当等所得割（納入
申告及び）支出決定済通知書

人

官

用紙寸法は、日本工業規格Ａ列５とすること。

「何」会計

人員

「官署支出官

額

度

船員保険料
国庫金振替書　被保険者氏
名

保険料
負担金

報酬額

円

備

考

円

円

道府県民税

年

収入取扱庁
ＥＥＥＥＥＥ

円

市町村民税

船員保険料被保険者負担金額表

円

特別徴収税額

年

月

日
（官署の所在地及び官署名）
官職

氏

上記の船員保険料被保険者負担金を払い込みました。
名

＠）

平成「何」年「何」月「何」日
「歳入徴収官　官　氏
名」殿



（官署支出官

備

考

用紙の大きさは、郵便はがきの大きさとする。

備考

用紙寸法は、日本工業規格Ａ列５とすること。

「官署支出官

官

氏

名

＠」