別記様式第８（第４条関係）
福島復興再生特別措置法第１９条に規定する確認をすることができない旨の通知書
年月
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名　殿
福島県知事の氏名

記
確認をすることができない理由
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
別記様式第５（第３条関係）
福島復興再生特別措置法第１８条に規定する確認を取り消す旨の通知書
年

平成　　年　　月　　日

土曜日

官

報

（号外特第　　号）

個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名

月

日
印

日

殿

年　月　日付けの確認申請については、下記の理由により確認をすることができませんでしたの
で、福島復興再生特別措置法施行規則第４条第３項において準用する同規則第３条第４項の規定に基
づき、その旨通知します。
年　月　日付けで交付した確認書については、
下記の理由によりその確認を取り消しましたので、
記
福島復興再生特別措置法施行規則第３条第７項の規定に基づき、その旨通知します。
確認をすることができない理由
記
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
確認を取り消す理由
別記様式第９（第４条関係）
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
福島復興再生特別措置法第１９条に規定する確認を取り消す旨の通知書
別記様式第６（第４条関係）
確
認
申
請
書
年月日
年月日
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名　殿
福島県知事　殿
福島県知事の氏名
印
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
印
福島県知事の氏名

印

福島復興再生特別措置法第１９条に規定する確認を受けたいので、福島復興再生特別措置法施行規則
第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
２．平成２３年３月１１日における個人事業者又は法人の事業所の所在地（避難指示の対象となった区域
内に限る。
）
３．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事業所の所在地
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
別記様式第７（第４条関係）
確
認
書
年月日
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名　殿
福島県知事の氏名
印
年　月　日付けの確認申請について、下記のとおり避難指示の対象となった区域内に平成２３年３
月１１日において事業所が所在していたことの確認をしましたので、福島復興再生特別措置法施行規則
第４条第３項において準用する同規則第３条第３項（同規則第４条第６項において準用する場合を含
む。の規定に基づき、確認書を交付します。
）
記
１．平成２３年３月１１日における事業所の所在地
（福島復興再生特別措置法施行規則第４条第６項において同規則第３条第３項を準用する場合）
２．福島復興再生特別措置法施行規則第４条第４項の届出に係る新たに避難指示が全て解除された区
域の避難解除日
￥
］

この確認が行われたことについては、福島県のホームページにおいて公表します。
偽りその他不正の手段によりこの指定を受けたことが判明するに至ったときは、直ちにこ
の確認書を返納してください。

（備考）・用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
・確認申請書の記載内容に変更があった場合は、別途届け出ること。

年

月

日付けで交付した確認書については、
下記の理由によりその確認を取り消しましたので、

福島復興再生特別措置法施行規則第４条第３項において準用する同規則第３条第７項の規定に基づ
き、その旨通知します。
記
確認を取り消す理由
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
別記様式第１０（第４条関係）
福島復興再生特別措置法施行規則第４条第４項に基づく届出書
年
福島県知事

月

日

殿
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名

印

新たに避難指示が全て解除された区域に係る福島復興再生特別措置法（以下「法」という。第１９条
）
に規定する確認を受けたいので、福島復興再生特別措置法施行規則第４条第４項の規定に基づき、下
記のとおり届け出ます。
記
１．法第１９条に規定する確認を受け被災労働者を雇用した個人事業者又は法人の事業所の所在地、当
該所在地を含む区域の避難解除日及び福島県知事の確認日
確認を受け被災労働者を雇用した事　左記所在地を含む区域の避
業所の所在地
難解除日

福島県知事の確認日